Флегмона

1.Общие сведения

Если в полости рта развивается острый процесс, к тому же в сопровождении интенсивного болевого синдрома, – пациенту, разумеется, трудно сосредоточиться на диагнозах и их сути, на механизмах развития и наиболее вероятной динамике. Однако нередко у пациентов создается впечатление, что врач их «запугивает», пытаясь навязать резекцию, или удаление зуба (который якобы можно было бы спасти), или направление в челюстно-лицевое отделение на какое-то еще более сложное вмешательство. В действительности же со стороны стоматолога это даже не перестраховка: это клинический опыт в сочетании с присягой Гиппократа. Врач просто не может допустить, – действием своим или бездействием, – опасного развития ситуации, и пытается предотвратить тяжелые (или жизнеугрожающие) осложнения, если их риск реально высок. Наиболее опасным из таких осложнений является, пожалуй, флегмона. Однако прежде чем рассмотреть это понятие, вспомним – что мы знаем о воспалительных процессах вообще и о «стоматологических» воспалениях в частности.

Если врач произносит слово с окончанием на «-ит», это однозначно указывает на воспалительный процесс – напр., пульпит (воспаление мягкого нервно-сосудистого содержимого зубного канала), периодонтит (воспаление околозубных тканей) или периостит (воспаление челюстной надкостницы). Слово «киста» (гранулема, кистогранулема) не обязательно предполагает наличие воспаления – кистой называют любую замкнутую полость, врожденную или образовавшуюся в результате патологического процесса, и заполненную, как правило, серозной жидкостью. Напротив, абсцесс отличается наличием острого и обязательно гнойного воспаления, развивающегося в герметичном пространстве; заполнена эта «камера» остатками тканей, которые разрушились в результате гнойного расплавления, продуктами жизнедеятельности патогенного микроорганизма, частичками эпителия – проще говоря, гноем.

Общей характеристикой всего перечисленного является четкая локализация очага. Гнойное воспаление, которое четких границ не имеет и обнаруживает тенденцию к агрессивному дальнейшему распространению, называют разлитым – это и есть флегмона. Из всего, что может услышать обратившийся «с острой болью» пациент, это наихудший вариант, и если врач произносит это слово хотя бы в прогностическом плане – меры следует принимать немедленно. Вернее, не препятствовать врачам делать то, что должно быть сделано по категорическим показаниям.

Воспалительные заболевания

Лимфоплазмоцитарный ринит (ЛП ринит) – самое распространенное воспалительное заболевание носовой полости кошек. Чаще всего этот тип встречается у кошек среднего и старшего возраста, однако возможен и у молодых животных. Неизвестно, почему одни кошки страдают воспалительным заболеванием такого типа, а другие – нет. При исследовании современными методами визуальной диагностики (например, КТ или МРТ) при заболеваниях носовой полости такого типа обычно не наблюдается разрушения носовых раковин (крошечных костных завитков внутри носа). Иногда при КТ, МРТ и риноскопии видно утолщение (гиперплазия) тканей. Риноскопия может показать другие изменения, например, покраснение (гиперемию). Для постановки окончательного диагноза этого заболевания необходимо отправить ткань носовой полости на гистологическое исследование (исследование под микроскопом, проводимое гистологом).

Для уменьшения воспаления в носовой полости можно применять стероидные препараты, например, преднизолон или преднизон. Сначала мы назначаем эти препараты в высокой дозе на короткое время, чтобы сбить воспаление. Если у кошки появляются признаки улучшения, мы медленно снижаем дозу настолько, насколько это возможно для сдерживания симптомов. Точный график снижения дозы зависит от состояния вашей кошки, однако в целом, если состояние улучшается, мы обычно уменьшаем дозу на 25% каждые 2-3 недели. В некоторых случаях удается полностью отменить стероиды. Некоторым кошкам требуется длительный курс стероидов в низкой дозе. Если это ваш случай, мы постараемся поддерживать дозу препарата на уровне минимально необходимой для сдерживания симптомов.

Стероиды обладают несколькими побочными эффектами. При высоких дозах усиливается жажда и мочеиспускание

Очень важно, чтобы у животного всегда было достаточно воды. Вероятно, что при высокой дозе у кошки повысится аппетит, однако вам не следует кормить ее больше, чем обычно

В редких случаях стероиды вызывают язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться рвотой, диареей, снижением аппетита, примесью крови в кале или черным дегтеобразным калом. Если вы заметили какие-либо из этих симптомов, обязательно сообщите своему ветеринарному врачу. Прием стероидных препаратов нельзя прекращать резко, так как это может привести к угрожающей жизни реакции (аддисоническому кризу), следовательно, изменение дозы этих препаратов должно проводиться только под наблюдением ветеринарного врача.

Аллергический ринит. Кошки могут страдать аллергическим ринитом, однако у них он встречается реже, чем у людей. При КТ/МРТ и риноскопии картина может быть сходной с лимфоцитарно-плазмоцитарным ринитом, а для окончательного диагноза необходима биопсия с гистологическим исследованием (исследование фрагмента ткани под микроскопом, проводимое гистологом). При аллергическом рините под микроскопом видны иные типы воспалительных клеток, чем при лимфоцитарно-плазмоцитарном. В случае если у вашего питомца аллергический ринит, то мы рекомендуем попробовать меры контроля окружающей среды, как для людей с аллергиями (использование очистителей воздуха, избегание мест, провоцирующих аллергию). Возможно назначение специфических медикаментов в зависимости от пациента.

Исследования на FIP

Диагностика основана на анамнезе, имеющихся клинических симптомах и результатах лабораторных исследований (крови, свободной жидкости). Анализ выпота брюшной и грудной полости дает возможность подтвердить диагноз инфекционного перитонита кошек.

Показана биопсия пораженных органов. Серологические тесты на наличие коронавируса малоэффективны и могут давать ложно положительный результат.

При влажной форме следует исключить:

1. перитонит в результате бактериального заражения
2. токсоплазмоз
3. асцит при патологии сердца и почек
4. злокачественные новообразования
5. острую сердечную недостаточность
6. травматизацию органов грудной и брюшной полости

Сухую форму дифференцируют от:

1. лимфосаркомы
2. туберкулеза
3. паразитарных инвазий

Лечение без биопсии

При IBD дифференциальная диагностика невозможна без биопсии кишечника. В некоторых ситуациях, однако, биопсия может оказаться невозможна, как при финансовой ограниченности владельцев ли при наличии у кошки противопоказаний к анестезии, таких как кардиомиопатия или слабость. К сожалению длительные клинические симптомы (более 1 года) не исключают лимфому. Если проводится лечение предварительного диагноза IBD, необходимо быть уверенным, что владельцы не предпочтут химиотерапию лимфомы, если таковая подтвердится, и понимают, что диагноз не подтвержден. Даже если биопсия невозможна, все равно рекомендуют проводить ультразвук брюшной полости, измерение уровней иммунореактивности панкреатической липазу, фолатов икоаламина.

Ключевые моменты

⦁ Несмотря на множество причин хилоторакса, описанных в ветеринарной литературе, установить первопричину удается редко.
⦁ Хотя хилус имеет характерный «молочный» вид, окончательный диагноз хилоторакса можно поставить только при концентрации триглицеридов в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке.
⦁ Хронический хилезный выпот может привести к угрожающему жизни фиброзирующему плевриту и перикардиту. Фиброзирующий плеврит следует подозревать при округлой форме легких в присутствии минимального количества плевральной жидкости.
⦁ До и после лигирования ГП рекомендуется его исследование методами визуальной диагностики. До операции это позволяет хирургу оценить анатомию ГП, а после операции — подтвердить окклюзию всех ветвей ГП.
⦁ Малоинвазивные технологии визуальной диагностики ГП позволяют уменьшить заболеваемость и сократить длительность процедуры по сравнению с традиционными техниками визуальной диагностики.

Рис. 7. Боковой (A) и дорсовентральный (B) рентгеновские снимки кошки с затемнением, обусловленным жидкостью, в плевральном пространстве. Каудальные доли легкого имеют округлые очертания по сравнению с нормальным каудальным субсегментом левой краниальной доли левого легкого, сохранившим нормальную треугольную форму. Это указывает на фиброзирующий плеврит, при котором отложения фибрина в плевральном пространстве препятствуют нормальному расширению и сжатию легких.
 

2.Причины

Непосредственной причиной разлитого гнойного воспаления являются гноеродные бактериальные культуры; при бакпосеве чаще других выявляется золотистый стафилококк, хотя это далеко не единственный из возможных возбудителей флегмоны (так, самые тяжелые флегмоны вызываются анаэробными бактериями).

Флегмона может начаться практически в любой зоне организма, где возникают благоприятные для этого процесса условия.

Применительно к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, главным фактором риска являются, конечно, нелеченные зубы – запущенный кариес, а также упомянутые выше периодонтиты, периоститы, гингивиты, пульпиты, нагноившиеся кисты, спонтанно вскрывающиеся абсцессы и другие воспаления, хронические или острые. Триггерами, – пусковыми факторами начала флегмоны, – могут оказаться переохлаждение, челюстно-лицевая травма, какие-либо медицинские процедуры (например, зубопротезирование), противопоказанные при наличии хронического воспалительного очага, а также ослабленный по тем или иным причинам иммунитет (особо злокачественное течение флегмоны приобретают у наркоманов и алкоголиков, ВИЧ-инфицированных и у других представителей «групп риска»).

Причины кератита

Кератит может быть вызван различными причинами. В большинстве случаев причина воспаления – вирусная инфекция, чаще всего (в 70% случаев) – это вирусы герпеса. Также воспаление, особенно у детей, могут вызвать аденовирусы или вирус кори.

Инфекция может быть не только вирусной, но и бактериальной, грибковой, хламидийной. Кератит может развиться как осложнение других заболеваний – конъюнктивита (воспаления слизистой глаза), блефарита (воспалительного заболевания век), воспаления слезного мешка, слезных канальцев и т.д. Развитию бактериальной инфекции способствует ношение контактных линз без соблюдения необходимых правил гигиены. При туберкулёзе, сальмонеллёзе, сифилисе, малярии, гонорее и некоторых других заболеваниях кератит может быть очаговой формой поражения данной инфекцией.

Воспаление роговицы может иметь аллергическое происхождение. Наиболее часто аллергический кератит наблюдается при поллинозе (аллергии на пыльцу), но он также возможен как проявлении аллергической реакции на лекарственные препараты, глистную инвазию или пищевые продукты.

Во многих случаях развитию кератита предшествует травма роговицы. Травма может быть механической, термической, лучевой. Фотокератит (воспаление, развившееся в результате  фототравмы роговицы) – профессиональное заболевание сварщиков.

Среди других причин кератита:

• гипо- и авитаминозы;
• снижение иммунитета;
• нарушения обмена веществ (т.о. люди с сахарным диабетом или подагрой попадают в группу риска);
• повреждение первой ветви тройничного нерва.

Опухоли кожи

Это довольно разнообразная в морфологическом отношении группа,составляющая значительную часть новообразований у животных, к которой относят опухоли эпителиального происхождения, нейроэктодермального (невусы, меланомы) и мезенхимального происхождения (см. опухоли мягких тканей).

Доброкачественные опухоли кожи

Самыми распространенными доброкачественными опухолями кожи являются:

• папилломы;
• невусы;
• эпидермальные кисты;
• аденомы придатков кожи;
• аденома гепатоидных желез;
• гемангиомы;
• гистиоцитома.

Злокачественные опухоли кожи

• плоскоклеточный рак;
• базалиома;
• рак придатков кожи;
• кератоакантома;
• меланома;
• гепатоидная аденокарцинома.

Выделяют следующие клинические стадии рака кожи (ВОЗ, 1980г.):

• Т-преивазивная карцинома;
• Т-0 первичная опухоль не определяется;
• Т-1 опухоль менее 2 см в максимальном диаметре, поверхностно расположенная, эндофитная или экзофитная;
• Т-2 опухоль от 2 до 5 см в максимальном диаметре или с минимальной инфильтрацией дермы, независимо от размера;
• Т-3 опухоль больше 5 см в максимальном диаметре или с инфильтрацией подкожной клетчатке независимо от размеров;
• Т-4 опухоль, инфильтрирующая в другие структуры (фасции, мышцы, кость или хрящ).
• N-0 лимфатические узлы не пальпируются.
• N-1 подвижные лимфатические узлы на стороне поражения ( 1а — лимфатические узлы не увеличены, 1б — лимфатические узлы увеличены).
• N-2 подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон (2а — лимфатические узлы не увеличены, 2б — лимфатические узлы увеличены).
• N-3 неподвижные лимфатические узлы с любой стороны или с обеих сторон.
• М-0 нет выявленных метастазов.
• М-1 отдаленные метастазы.

Плоскоклеточный рак

По гистологическому строению может быть с ороговением и без ороговения. Ороговевающий рак более дифференцированный. Опухолевый процесс может протекать в виде язвенной или узловатой формы и локализоваться на любом участке тела. К характерным признакам относят образование язвы с приподнятыми валикообразными краями инфильтрата или массивного узла. Более злокачественное течение с тенденцией к прорастанию в подлежащие ткани и метастазированию в региональные лимфатические узлы свойственно раку с локализацией на кожно-слизистых стыках, лапах, предплечье и голени.

Базалиома

Опухоль в основном локализуется на коже головы, шеи, конечностей, реже туловище. Базалиома может быть в виде уплотненной плоской бляшки, бородавчатого разрастания, почти все формы склонны изъязвляться. После радикального удаления склонны рецидивировать. Метастазирует поздно при значительных размерах.

Кератоакантома

Условно-доброкачественная опухоль, обладает местно-деструктивным ростом, может врастать в кость и надкостницу. Не метастазирует.

Меланома

Кожные меланомы встречаются реже, чем меланомы полости рта. В основном они расположены на дистальной части конечности или кожно-слизистых соединениях (губы, веки), где они имеют очень злокачественную природу. Чисто кожные меланомы — условно-доброкачественны. Характерными чертами являются изъязвление и вторичные инфекции. Уже на ранних стадиях наблюдаются региональные и отдаленные метастазы.

Диагноз

Диагностика злокачественных опухолей кожи основана на клинических данных и подтверждается гистологическими и цитологическими исследованиями.

Лечение

Для лечения опухолей кожи необходимо радикальное удаление с захватом не менее 1 см окружающих тканей. При мастоцитомах не менее 3х см. При локализованных процессах возможно применение криодеструкции и цитостатические мази (проспидиновая, колхаминовая и др.). При удалении злокачественных меланом захват здоровых тканей должен быть не менее 3 см от края опухоли. Для лечения местно-распространенных и метастазирующих опухолей возможно применить химиотерапию по схеме:

• Доксорубицин 40 мг на метр квадратный в первый день.
• Цисплатин 40 мг на метр квадратный в первый день

Каждые 3 -4 недели. На курс — 6 циклов.
После удаления злокачественных меланом необходимо применить химиотерапию по схеме:

• Доксорубицин 40 мг на метр квадратный в первый день.
• Дакарбазин 150 мг на метр квадратный с 1-го по 5-й день.

Каждые 3 -4 недели. На курс — 6 циклов

Химиотерапевтический метод

Химиотерапия — это применение лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань. Чаще всего она является компонентом комплексного лечения и используется как дополнение к хирургическому методу лечения, расширяя его возможности. При некоторых злокачественных опухолях, в частности, при гемобластозах химиотерапия применяется как основной и часто единственный метод лечения. Химиочувствительность опухолевых клеток во многом зависит от особенностей их пролиферации. Активно делящиеся клетки наиболее чувствительны к противоопухолевым воздействиям, а временно или постоянно покоящиеся клетки к ним не чувствительны. Поэтому медленно растущие, высоко дифференцированные новообразования мало чувствительны к химиотерапевтическим воздействиям. Эффективность противоопухолевых препаратов во многом зависит от режима его применения (доза, ритм). Выбор химиопрепаратов, оптимальных доз и интервалов между введениями определяется их фармакокинетикой, гистологическим строением опухоли, её локализацией, а также индивидуальными особенностями организма.

Современная клиническая химиотерапия строится на использовании повторных курсов комбинаций противоопухолевых препаратов.

Дозирование химиотерапевтических препаратов

Дозировку каждого химиотерапевтического препарата необходимо подбирать таким образом, чтобы препарат оказывал цитотоксическое действие на клетки опухоли, при этом минимально повреждая клетки здоровых тканей. Как правило, медицинские дозировки не применимы для животных это связанно в первую очередь с невозможностью контроля тяжелых токсикозов и побочных эффектов, вызываемых высокими дозировками. Дозировку большинства химиотерапевтических препаратов рассчитывают относительно площади поверхности тела, а не относительно веса. Это связанно с тем, что кровоток через внутренние органы, в первую очередь через печень и почки, зависит больше от площади поверхности тела, чем от веса.

Зависимость площади поверхности тела от веса

Осложнения химиотерапии

Клиницист должен четко осознавать потенциальную токсичность химиотерапевтических препаратов, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, и внимательно следить за ходом лечения. Для этого необходимо до начала лечения оценить состояние внутренних органов, в первую очередь сердца печени и почек, состояние кроветворения, уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов. На практике непосредственно перед проведением курса химиотерапии необходимо провести гематологический и биохимический анализы крови, снять кардиограмму. В дальнейшем для контроля возможных осложнений и своевременного купирования побочных эффектов необходимо проводить гематологический анализ один раз в неделю, биохимический — один раз в три — четыре недели. В связи с тем, что химиопрепараты обладают малой избирательностью действия и повреждает любую быстро растущую ткань, осложнения чаще всего наблюдаются со стороны органов и тканей содержащих большое количество делящихся клеток.

Непосредственно после введения химиотерапевтических препаратов наиболее распространенным осложнением является рвота.Онанаиболее характерна после введения препаратов платины и доксорубицина. В большинстве случаев рвоту можно купировать предварительным ведением противорвотных препаратов (церукал, торекан, ондансетрон и новобан) в комбинации с кортикостероидами, а также снижением скорости инфузии химиотерапевтических препаратов.

Следующим по частоте встречаемых осложнений является диарея. Для купирования данного осложнения необходимо назначение спазмолитиков, препаратов висмута, и антибиотиков и инфузионной терапии. Наиболее распространенное осложнение, присущее в той или иной степени всем цитостатикам (за исключением винкристина и блеомицетина), — возникающая через несколько дней после введения препаратов — миелосупрессия. Связанно это с тем, что химиотерапевтические препараты поражают костный мозг. Могут быть подавлены все предшественники лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к лейкопении, тромбоцитопении и анемии. Основными последствиями тяжелой гранулоцитопении является риск инфекционных осложнений. Поэтому, при снижении гранулоцитов менее 3 — 4 тыс. в мл., необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия. С анемией борются назначением препаратов железа и эритропоэтинов. На практике, после проведения цикла химиотерапии, проводится инфузионная терапия в течение 5 — 7 дней, и контроль гематологических показателей, что позволяет предупреждать возникновение острых осложнений.

Причины

Инициаторами воспалительного процесса выступают бактерии. В большинстве случаев это бактерии золотистого стафилококка или стрептококка, но это могут быть и другие бактерии, в том числе, передающиеся от животных, рыб, моллюсков.

Причиной поверхностной флегмоны в подкожной жировой клетчатке обычно служит раневое проникновение инфекции через ссадину, порез, укус животного.

Внутренние, глубокие флегмоны возникают из-за проникновения бактериальной инфекции из соседних тканей или отдаленного очага воспаления с кровью, лимфой.

Источником бактерий и причиной развития гнойного воспалительного процесса в жировой клетчатке могут стать, например, тонзиллит, фурункулез, кариес.

Как и другие инфекционные заболевания, флегмоны чаще возникают на фоне пониженного иммунитета, в частности при алкоголизме, ВИЧ, туберкулезе, сахарном диабете, болезнях крови и других иммунодефицитных состояниях.

Фактор иммунодефицита осложняет течение флегмоны, ускоряет ее развитие, ухудшает прогноз и повышает риск осложнений.

Диагностика и лечение

Основной метод диагностики прост – обычный осмотр животного и пальпация. Бывает, что необходимо отличить флегмону от простого абсцесса. Проводится анализ крови: при разлитом гнойном воспалении иная картина крови, есть незрелые формы лейкоцитов.

Как же проводится лечение флегмоны у кошек? Во-первых, к хирургии прибегают только в самых крайних случаях, так как при операции очень легко занести массу гноеродной микрофлоры в кровь, способствуя развитию сепсиса. Во-вторых, с первых же дней назначаются мощные антибиотики широкого спектра действия. Их, предварительно растворив в 0,25-0,5% растворе новокаина, вкалывают по периметру флегмоны. Если имеются места, где выходит гной, то их расширяют и вставляют туда дренаж, чтобы облегчить и ускорить эвакуацию экссудата из раны.

Широко используются различные новокаиновые блокады. В случае, когда состояние животного тяжелое, назначаются препараты, поддерживающие сердечную деятельность. Когда процесс стабилизируется, а у флегмоны появятся четко очерченные границы, можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

По периметру поражения делаются неглубокие надрезы, которые также используются для дренирования раны. Для этого применяют трубки из хирургического латекса. Их вводят выше и ниже главного разреза

Важно следить, чтобы отверстия в трубке были постоянно открыты, не засоряясь комками гноя, засохшей кровью и шерстью. Эту область желательно почаще промывать антисептическими растворами, не допуская скопления экссудата и образования корок

Вот как лечить флегмону.

Очень важно не допускать вылизывания и расчесывания мест воспаления. Наиболее надежным методом является хирургический воротник

Течение болезни и последствия

Восстановление тканей легких может длиться от трех до шести недель, поэтому животному будет рекомендована серия рентгеновских снимков для контроля за процессом лечения, регулярные осмотры и аускультация. Последствия пневмонии при отсутствии должного ухода и лечения могут быть критическими, вплоть до летального исхода, поэтому владелец должен выполнять все рекомендации ветеринарного врача, не забывать вовремя посещать контрольные осмотры. Нельзя также отменять самостоятельно лечение и антибиотикотерапию. 

Следует держать кошку в хорошо увлажненном, проветренном и теплом помещении, поощрять ее аппетит выбором качественных, полезных и вкусных продуктов. 

Оптимальная реабилитация для кошек, перенесших пневмонию, – это сочетание хорошего домашнего ухода и профессиональной ветеринарной помощи.

Симптомы околочелюстной флегмоны

Основными клиническими признаками развития патологического процесса являются:

• слабость и быстрая утомляемость;
• аутоинтоксикация организма, проявляющаяся в форме потери аппетита, нарушения сна, головной боли, повышения температуры;
• появление характерных для гнойного воспаления изменений в анализе крови: лейкоцитоза, заметно увеличенной СОЭ, нейтрофилеза;
• повышенное слюноотделение и боль при пережевывании пищи или во время разговора;
• нарушение подвижности челюсти;
• асимметрия лица.

Внешне флегмона выглядит, как инфильтрат, скрытый под гиперемированной, воспаленной и отечной кожей. При отсутствии лечения новообразование становится более плотным и заметно увеличивается в размерах.